Leitfaden zur EMR-Dokumentation: Best Practices & Vorlagen

Die EMR-Dokumentation ist der Prozess der Erfassung von Patientenkontakten in einer elektronischen Krankenakte – und sie gehört zu den folgenreichsten Aufgaben in der klinischen Praxis. Wird sie sorgfältig durchgeführt, schützt sie Ihre Praxis rechtlich, unterstützt eine korrekte Erstattung und sorgt für eine koordinierte Versorgung. Wird sie mangelhaft durchgeführt, führt sie zu Prüfungsrisiken, Ablehnungen von Erstattungsanträgen und Lücken bei der Patientensicherheit.

Meiner Erfahrung nach lassen sich die meisten Dokumentationsprobleme auf die Struktur und nicht auf den Aufwand zurückführen. Dieser Leitfaden führt Sie durch den Aufbau von Notizen, Vorlagen, Compliance, KI-Dokumentationsassistenten und Qualitätskennzahlen. Wenn Sie EMR-Software bewerten, erläutere ich außerdem, wie eine gute Dokumentationsunterstützung in einer Plattform aussehen sollte.

Was ist EMR-Dokumentation?

EMR-Dokumentation ist der strukturierte Prozess der Erfassung von Patientenkontakten, klinischen Befunden, Diagnosen, Behandlungsplänen und Ergebnissen in einer elektronischen Krankenakte. Sie ist das Rückgrat des klinischen Betriebs – jede Erstattungsforderung, jede Übergabe zur Koordination der Versorgung und jede Compliance-Prüfung läuft über sie.

Die wesentlichen Funktionen von EMR-Software sollten genaue Informationen zu Diagnostik, Diagnosen, Behandlungsplänen und der Versorgung zu Hause sowohl für Leistungserbringer als auch für Patienten zugänglich machen. In der Praxis ist die Dokumentation außerdem eine rechtliche Aufzeichnung. Sie schildert, was geschehen ist, warum Entscheidungen getroffen wurden und was dem Patienten mitgeteilt wurde.

Laut CMS ist die Einhaltung der Compliance-Anforderungen im Gesundheitswesen während der klinischen Dokumentation wichtig, da sie die Behandlungsergebnisse verbessert und gleichzeitig alle rechtlichen und regulatorischen Vorgaben einhält. Dieses Doppelmandat – klinische Qualität und regulatorische Compliance – macht die Dokumentation zu einer der risikoreichsten Aufgaben in einer Praxis.

Die häufigsten Herausforderungen für Leistungserbringer bei der EMR-Dokumentation

Der administrative Aufwand der klinischen Dokumentation trägt zum Burnout von Beschäftigten im Gesundheitswesen bei und lenkt wertvolle Zeit von der direkten Patientenversorgung ab. Das ist der zentrale Konflikt. Dokumentation ist notwendig, aber die Art und Weise, wie die meisten Praxen damit umgehen, ist es nicht.

Hier sind die Dokumentationsprobleme, die ich in klinischen Einrichtungen am häufigsten sehe:

• Klickermüdung: Allgemeine Vorlagen zwingen Leistungserbringer, sich durch irrelevante Felder zu klicken, nur um zu den benötigten Feldern zu gelangen.
• Aufgeblähte Notizen: Die übermäßige Verwendung der Funktion zum Übernehmen vorheriger Inhalte trägt veraltete Informationen weiter und macht Notizen lang und klinisch unzuverlässig.
• Dokumentation außerhalb der Arbeitszeit: Viele Ärzte berichten, dass sie Aufgaben im Zusammenhang mit der EMR während ihrer klinischen Arbeitszeit nicht abschließen können. Ineffiziente Dokumentationsprozesse können dazu beitragen, dass Ärzte außerhalb ihrer klinischen Schichten erheblich viel Zeit aufwenden, um Patientennotizen fertigzustellen.
• Unvollständige Aufzeichnungen: Fehlende Elemente – etwa Formulierungen zur medizinischen Notwendigkeit oder eine dokumentierte Risikobewertung – führen zu Ablehnungen von Erstattungsanträgen und Prüfungsrisiken.
• Uneinheitliche Standards: Wenn Leistungserbringer in derselben Praxis unterschiedlich dokumentieren, entstehen Lücken bei der Koordination der Versorgung und Compliance-Risiken.

Kernbestandteile einer hochwertigen EMR-Notiz

Eine hochwertige EMR-Notiz erfasst das vollständige klinische Bild und unterstützt jede nachgelagerte Entscheidung – bei Kodierung, Versorgungsübergängen und Prüfungen. Die am weitesten verbreitete Struktur ist die SOAP-Notiz.

Aufbau einer SOAP-Notiz

Verwenden Sie dieses Format als Grundlage für die Dokumentation der meisten Patientenkontakte:

Das DAP-Format (Daten, Beurteilung, Plan) ist in der psychischen Gesundheitsversorgung üblich, während auf Verlaufsblättern basierende Notizen gut für wiederkehrende Besuche bei stabilen Patienten geeignet sind. Ich empfehle, das Format zu wählen, das zu Ihrem Fachgebiet passt, und es anschließend in Ihrem gesamten Team zu standardisieren.

Was eine Notiz rechtssicher macht

Unabhängig vom Format muss jede Notiz diese Elemente enthalten, damit sie einer Prüfung durch Kostenträger standhält:

• Medizinische Notwendigkeit: Dokumentieren Sie, warum die Leistung klinisch angezeigt war, nicht nur, was durchgeführt wurde.
• Spezifität: Verwenden Sie quantifizierbare Befunde („Schmerzen von 3/10 beim Gehen“) statt vager Formulierungen („Patient berichtet über Schmerzen“).
• Rechtzeitigkeit: Signieren und finalisieren Sie Notizen nach Möglichkeit noch am selben Tag. Leistungserbringer sollten Notizen innerhalb von 24 Stunden finalisieren, Kodierer innerhalb von 48 Stunden und die Abrechnung innerhalb von 24 Stunden nach der Kodierung.
• Bestätigung durch den Leistungserbringer: Notizen müssen vom behandelnden oder beaufsichtigenden Leistungserbringer signiert werden, gegebenenfalls mit Gegenzeichnungen.

Bewährte Verfahren für die EMR-Dokumentation

Bei einer guten Dokumentation geht es nicht darum, mehr zu schreiben, sondern darum, das zu schreiben, was die Leistung nachweist. Der Erfolg besteht nicht darin, Leistungserbringer dazu zu bringen, mehr zu schreiben. Vielmehr sollen sie nur das schreiben, was die Leistung nachweist. Das bedeutet, den Dokumentationsablauf auf relevante Informationen statt auf Umfang auszurichten.

Befolgen Sie diese Verfahren, um klinisch fundierte und prüfungsbereite Notizen zu erstellen:

• Echtzeitdokumentation: Dokumentieren Sie während oder unmittelbar nach dem Termin. Das Gedächtnis lässt schnell nach, und verspätete Notizen führen zu Risiken für Genauigkeit und Compliance.
• Verwenden Sie strukturierte Dateneingaben: Dropdown-Felder, Kontrollkästchen und kodierte Werte sind zuverlässiger und besser durchsuchbar als alleiniger Freitext. Verwenden Sie sie für Diagnosen, Medikamente und Vitalwerte.
• Seien Sie spezifisch und quantifizieren Sie Befunde: Dokumentieren Sie nicht „Der Patient macht Fortschritte“. Dokumentieren Sie stattdessen: „Der Bewegungsumfang (ROM) des Patienten hat sich bei der Außenrotation von 45° auf 70° erhöht.“
• Gehen Sie bei der Übernahme vorheriger Inhalte vorsichtig vor: Übernehmen Sie nur Informationen, die aktiv geprüft und bestätigt wurden. Die Einführung von Vorlagen für gängige Dokumentationsaufgaben sorgt für Konsistenz und Vollständigkeit und verbessert die Genauigkeit der Aufzeichnungen erheblich. Das unveränderte Kopieren von Notizen von einem Besuch zum nächsten birgt jedoch Betrugs- und Genauigkeitsrisiken.
• Schreiben Sie für Ihre Zielgruppe: Ihre Notiz wird von Kostenträgern, Prüfern, Mitgliedern des Behandlungsteams und zunehmend auch von Patienten gelesen. Halten Sie die Sprache klar und sachlich.
• Vermeiden Sie übermäßige Abkürzungen: Abkürzungen, die fachübergreifend mehrdeutig sind, schaffen klinische und rechtliche Risiken.

Rechtliche, Compliance- und Prüfungsanforderungen

EMR-Compliance bedeutet, Ihre Richtlinien, Arbeitsabläufe und Technologien an die Datenschutz-, Sicherheits- und Datenschutzverletzungsmeldungsregeln der HIPAA für alle Systeme anzupassen, die elektronisch geschützte Gesundheitsinformationen (ePHI) erstellen, empfangen, verwalten oder übertragen.

HIPAA- und Sicherheitsverpflichtungen

Die HIPAA-Dokumentationsrichtlinien verlangen von Gesundheitsdienstleistern, klinische Dokumentationsnotizen einzugeben, die der Datenschutzregel entsprechen. Auf der Sicherheitsseite müssen Sie ePHI durch administrative, physische und technische Schutzmaßnahmen sichern; Sicherheitsrisikobewertungen durchführen; Prüfprotokollierungs- und Integritätskontrollen aufrechterhalten; Richtlinien, Verfahren und Schulungen für Mitarbeiter implementieren; Vereinbarungen mit Geschäftspartnern (BAAs) mit allen Anbietern verwalten, die ePHI verarbeiten; und bei Vorfällen die Fristen der Datenschutzverletzungsmeldungsregel einhalten.

Eine Sache möchte ich hervorheben: Es gibt keine offizielle HIPAA-Zertifizierung, die vom HHS anerkannt wird. Jeder Anbieter, der „HIPAA-zertifiziert“ behauptet, verwendet Marketingsprache, denn das HHS zertifiziert weder Software noch Verfahren oder Anbieter. Compliance wird durch Ihre Dokumentation und Ihre Verfahren nachgewiesen – nicht durch ein Zertifikat an der Wand.

CMS-Dokumentationsstandards

ICD-10-CM, CPT/HCPCS und MDM müssen innerhalb der klinischen Dokumentation aufeinander abgestimmt sein, um die Behandlung eines Patienten zu belegen und gleichzeitig sicherzustellen, dass er die korrekte Versicherungsvergütung erhält – und gemäß den CMS-Dokumentationsrichtlinien ist diese Abstimmung ein grundlegendes Prinzip der klinischen Dokumentation.

Prüfungen und belastbare Dokumentation

Behalten Sie diese Grundsätze für die Prüfungsbereitschaft im Blick:

• Prüfpfade: Die Prüfprotokollierung muss automatisch und umfassend erfolgen. Jeder Zugriff, jede Änderung, jeder Export – alles muss erfasst werden, ohne dass sich Mitarbeiter daran erinnern müssen, dies zu protokollieren. Wenn die OCR fragt, wer wann auf eine bestimmte Aufzeichnung zugegriffen hat, müssen Sie eine Antwort geben können.
• Nachträge vs. Änderungen: Wenn Sie eine signierte Notiz korrigieren müssen, fügen Sie einen datierten Nachtrag hinzu. Löschen oder überschreiben Sie niemals ursprüngliche Einträge.
• Minimal belastbare Notizen: Jeder Leistungserbringer sollte die von Kostenträger und Fachgebiet geforderten Mindestbestandteile der Dokumentation kennen, die zur Unterstützung der kodierten Leistungsstufe erforderlich sind. Gehen Sie von Ablehnungsdaten und nicht von persönlichen Vorlieben aus – ordnen Sie Ihre häufigsten Ablehnungsgründe fehlenden Dokumentationselementen zu und erstellen Sie anschließend Vorlagen, die die richtigen Begriffe anregen: Indikation, Risiko, Entscheidungen und Nachsorge.

Vorlagen und Anpassung: Aufbau eines funktionierenden Dokumentationssystems

Vorlagen sind der wichtigste Hebel zur Verbesserung der Dokumentationsqualität in großem Maßstab. Eine gut erstellte Vorlage fordert die richtigen Informationen an, ohne Anbieter mit irrelevanten Feldern zu überlasten.

Was Sie in Ihre Vorlagen integrieren sollten

Strukturieren Sie Ihre Vorlagen anhand dieser Kernelemente:

• Fachspezifische Felder: Eine kardiologische Notiz benötigt andere Eingabeaufforderungen als ein pädiatrischer Vorsorgetermin. Allgemeine Vorlagen führen zu allgemeiner Dokumentation – und allgemeine Dokumentation wird abgelehnt.
• Intelligente und per Punkt aufrufbare Textbausteine: Vorformulierte Textkürzel für Formulierungen, die Sie wiederholt eingeben (z. B. normale Untersuchungsergebnisse, Formulierungen zur Patientenaufklärung, Überweisungshinweise). Diese sparen Zeit, ohne an Spezifität einzubüßen.
• Strukturierte Felder für codierbare Daten: Diagnose, Schweregrad, Komorbiditäten und MDM-Elemente sollten als Dropdown- oder Kontrollkästchenfelder angelegt sein – nicht in Fließtext verborgen werden.
• Pflichtfelder für risikoreiche Elemente: Integrieren Sie Pflichtfelder für Formulierungen zur medizinischen Notwendigkeit, den Nachsorgeplan und die Patientenkommunikation. Wenn etwas für die Abrechnung erforderlich ist, sollte die Vorlage das Überspringen erschweren.

Häufige Fehler bei Vorlagen

Vermeiden Sie beim Erstellen oder Auswählen von Vorlagen diese Fallstricke:

• Zu lange Vorlagen werden ignoriert oder ohne Lesen einfach durchgeklickt
• Vorlagen, die ausschließlich aus Fließtext bestehen, erschweren die Codierung und die Prüfung im Rahmen von Audits
• Standardeinträge zum Übernehmen vorheriger Inhalte, die ohne Prüfung die gesamte vorherige Notiz übernehmen
• Einheitsvorlagen für mehrere Fachgebiete

Ich würde empfehlen, Vorlagen zunächst mit zwei oder drei häufig vorkommenden Terminarten zu testen und sie erst dann auszuweiten, wenn Sie die Struktur anhand des Feedbacks der Anbieter optimiert haben.

Workflow-Integration: Dokumentation mit Terminplanung, Abrechnung und Versorgung verknüpfen

Dokumentation existiert nicht isoliert. Sie speist Terminplanung, Codierung, EMR-Abrechnung und Versorgungskoordination – und wenn diese Verbindungen nicht funktionieren, leidet der gesamte Einnahmenzyklus. Unvollständige Dokumentation führt zu falscher Codierung, falsche Codierung löst Ablehnungen aus, und ein abgelehnter Antrag bedeutet Einnahmen, die häufig nie wieder zurückkehren.

Integrieren Sie diese Verbindungspunkte in Ihren Dokumentationsworkflow:

• Von der Terminplanung zur Vorbereitung der Patientenakte: Patientendaten, Versicherungsangaben, Besuchsgrund und frühere Notizen sollten vor dem Termin automatisch übernommen werden. Anbieter sollten zu Beginn des Termins nicht den Kontext von Grund auf neu erstellen müssen.
• Von der Dokumentation zur Codierung: Ihr EMR sollte Notizelemente automatisch CPT- und ICD-10-Codes zuordnen oder darauf hinweisen, wenn die dokumentierte Komplexität eine höhere Leistungsstufe rechtfertigt.
• Von der Codierung zur Abrechnung: Stellen Sie sicher, dass die Zuordnung zwischen CPT/HCPCS, ICD-10-Codierung, Diagnosen, Modifikatoren und anbieter­spezifischen Anforderungen in Ihrem EMR und Ihrer Abrechnungsplattform standardisiert ist.
• Von der Dokumentation zur Überweisungsverwaltung: Überweisungsschreiben, Konsilanforderungen und Übergänge in der Versorgung sollten direkt aus der Notiz erstellt werden – ohne eine zweite Dateneingabe.
• Telemedizinische Dokumentation: Virtuelle Termine erfordern dieselbe Gründlichkeit bei der Dokumentation wie persönliche Termine, einschließlich Codes für den Leistungsort und telemedizinspezifischer Einwilligungsformulierungen.

Interoperabilität und Datenaustausch (HL7, FHIR und USCDI)

Die Interoperabilität bestimmt, ob Ihre Dokumentation über die Grenzen Ihrer eigenen Praxis hinaus nützlich bleibt. Wenn Sie verstehen, was ein EHR ist, wird klarer, warum diese Systeme darauf ausgelegt sind, Patienteninformationen zwischen Anbietern, Apotheken, Laboren und anderen Versorgungseinrichtungen auszutauschen.

Die Standards, die Sie kennen müssen

HL7 und FHIR sind die beiden Standards, die regeln, wie Gesundheitsdaten zwischen Systemen übertragen werden. HL7 v2 bildet seit den 1980er-Jahren das Rückgrat des klinischen Datenaustauschs, während FHIR ein moderner Interoperabilitätsstandard ist, der REST-basierte APIs verwendet, um Gesundheitsdaten für Web- und mobile Anwendungen zugänglicher zu machen.

USCDI ist ein standardisierter Satz von Gesundheitsdatenklassen – etwa Vitalwerte, Laborwerte, Allergien und Versorgungspläne –, die von zertifizierter Gesundheits-IT unterstützt werden müssen. Die derzeit als Zertifizierungsgrundlage vorgeschriebene Version ist USCDI v3, die im Rahmen der endgültigen HTI-1-Regel mit Wirkung zum 1. Januar 2026 festgelegt wurde.

Was das für Ihre Dokumentation bedeutet

Die Art und Weise, wie Sie Dokumentation strukturieren, beeinflusst, ob sie problemlos zwischen Systemen übertragen werden kann. Beachten Sie diese Punkte:

• Verwenden Sie standardisierte Terminologien: ICD-10-, SNOMED-CT- und LOINC-Codes machen Ihre Daten maschinenlesbar und interoperabel. FHIR integriert medizinische Terminologien wie ICD, SNOMED CT und LOINC und erleichtert dadurch die Standardisierung sowohl strukturierter als auch unstrukturierter Daten.
• Vermeiden Sie Freitext für kritische Datenelemente: Diagnosen, Medikamente und Allergien, die ausschließlich in narrativer Form dokumentiert werden, können nicht zuverlässig extrahiert oder ausgetauscht werden.
• Bestätigen Sie, dass Ihr EMR FHIR R4-zertifiziert ist: FHIR ermöglicht es Entwicklern, Apps zu erstellen, die für Anwendungsfälle wie klinische Entscheidungsunterstützung, Patientenzugang und Bevölkerungsgesundheit in EHRs integriert werden können. Außerdem ist FHIR ein Eckpfeiler des Gesetzes über Heilungen des 21. Jahrhunderts und der Interoperabilitätsregeln des ONC.

KI-Dokumentationsassistenten, virtuelle Dokumentationsassistenten und Automatisierungswerkzeuge

Die administrative Belastung durch die klinische Dokumentation trägt zum Burnout von medizinischem Fachpersonal bei. Angesichts ihres Potenzials, die Erstellung klinischer Notizen zu automatisieren und die Arbeitsbelastung von Klinikern zu reduzieren, entwickeln sich kontextbezogene KI-Dokumentationsassistenten zu einer vielversprechenden Lösung.

Wie KI-Dokumentationsassistenten funktionieren

Ein medizinischer KI-Dokumentationsassistent ist eine Form von medizinischer Transkriptionssoftware, die Interaktionen zwischen Ärzten und Patienten aufzeichnet, transkribiert und zusammenfasst und dadurch den Dokumentationsaufwand für Ärzte und Pflegekräfte reduziert. Die besten Werkzeuge erstellen in Echtzeit einen strukturierten, fachgebietsspezifischen Entwurf der Notiz, der zur Überprüfung und Freigabe durch den medizinischen Leistungserbringer bereitsteht.

Worauf Sie bei einem KI-Dokumentationsassistenten achten sollten

Berücksichtigen Sie bei der Bewertung Ihrer Optionen die folgenden Kriterien:

• Notizenerstellung in Echtzeit: Das Werkzeug sollte die Notiz während des Gesprächs entwerfen und keine nachträgliche Diktierung nach dem Besuch erfordern.
• EHR-Integration: Achten Sie auf eine native oder API-basierte Integration mit Ihrem bestehenden EMR, damit Notizen direkt in die Patientenakte übertragen werden.
• Fachgebietsspezifische Anpassung: Allgemeine KI-Modelle erzeugen allgemeine Notizen. Achten Sie auf Werkzeuge, die anhand der Dokumentationsmuster Ihres Fachgebiets trainiert wurden.
• HIPAA-Konformität: Vergewissern Sie sich, dass der Anbieter eine unterzeichnete BAA vorweisen kann und verschlüsselte Datenverarbeitung nutzt.

Reine KI-Modelle im Vergleich zu Hybridmodellen

Bei komplexen Fachgebieten wäre ich vorsichtig damit, vollständig auf reine KI-Lösungen zu setzen. Die KI-gestützte Dokumentation automatisiert die Erstellung von Notizen, ersetzt jedoch nicht vollständig die Notwendigkeit einer klinischen Überwachung. Von Fachkollegen begutachtete Forschung zur kontextbezogenen KI-Dokumentation ergab Fehler in etwa 7–12 % der ausschließlich von KI erstellten Notizen. Ärzte wählen heute zwischen spezialisierten menschlichen Dokumentationsassistenten, reinen KI-Werkzeugen und Hybridmodellen. Die richtige Wahl hängt von Ihrem Fachgebiet, dem Patientenaufkommen und der Komplexität der Dokumentation ab.

Schulung, kontinuierliche Weiterbildung und Veränderungsmanagement

Eine erfolgreiche EHR-Implementierung verändert grundlegend, wie Kliniker die Versorgung dokumentieren, auf Patientendaten zugreifen und Leistungen erbringen. Ohne ein strukturiertes Veränderungsmanagement können Organisationen auf Widerstand, Produktivitätsverluste, Burnout bei Klinikern und unzureichend genutzte Systeme stoßen, die nicht die erwarteten Ergebnisse liefern.

Aufbau eines effektiven Schulungsprogramms

Der häufigste Fehler ist ein unzureichendes Veränderungsmanagement und eine unzureichende Einbindung der Endanwender; 34 % der Organisationen nennen dies als größtes Implementierungshindernis. Wenn Leistungserbringer und Mitarbeiter nicht an der Systemauswahl beteiligt werden, keine angemessene Schulung erhalten und die Gründe für die Veränderung nicht verstehen, behindert der Widerstand die Einführung unabhängig von der Systemqualität.

Gehen Sie bei der Erstellung eines Schulungsprogramms, das tatsächlich nachhaltig wirkt, wie folgt vor:

1. Vor dem Produktivstart beginnen: Ein phasenweiser Schulungsplan sollte lange vor der Implementierung beginnen, damit die Teams Zeit haben, neue Informationen in überschaubaren Abschnitten aufzunehmen. Die frühzeitige Auseinandersetzung reduziert Ängste und hilft dabei, Herausforderungen zu erkennen, bevor sie zu Hindernissen werden.
2. In einer Testumgebung schulen: Wenn Mitarbeitende Zeit in einer Schulungs-Testumgebung erhalten – einer simulierten Version des EMR –, ist dies eine der effektivsten Strategien, um Vertrautheit und Sicherheit aufzubauen. Simulationen realer Patientenkontakte und Dokumentationsabläufe bereiten die Benutzer auf den Tag des Produktivstarts und die Zeit danach vor.
3. Schlüsselanwender bestimmen: Die Bestimmung von abteilungsspezifischen Schlüsselanwendern kann die Akzeptanz der Schulungen erheblich verbessern, da diese Personen eine umfassende Einweisung erhalten und ihren Kollegen als vertrauenswürdige Ansprechpartner dienen.
4. Nach Rolle statt nach Abteilung schulen: Mitarbeitende der Abrechnung, klinische Leistungserbringer und Teams am Empfang haben unterschiedliche Berührungspunkte mit der Dokumentation. Allgemeine Schulungen werden keinem von ihnen gerecht.
5. Kontinuierliche Lernschleifen aufbauen: Die Programme sollten kontinuierliches Lernen vorsehen, um Lücken bei Vollständigkeit und Qualität der EMR-Dokumentation zu schließen, die in Auditergebnissen festgestellt wurden. Schulungs- und Akzeptanzmaterialien sollten allen Mitarbeitenden über das Intranet und die Bildungsportale der Organisation zur Verfügung gestellt werden.

Dokumentationsqualität messen: KPIs und wichtige Kennzahlen

Was man nicht misst, kann man nicht verbessern. Die Nachverfolgung dokumentationsspezifischer Kennzahlen zeigt, wo Ihr Arbeitsablauf ins Stocken gerät, bevor dies zu einer Ablehnung oder einer Beanstandung im Audit führt.

Verwenden Sie diese Tabelle, um zu verstehen, welche KPIs Sie verfolgen sollten und worauf sie hinweisen:

Beginnen Sie mit den Daten zu Ablehnungen, nicht mit persönlichen Präferenzen. Ordnen Sie Ihre häufigsten Ablehnungsgründe fehlenden Dokumentationselementen zu und erstellen Sie anschließend Vorlagen, die die richtigen Begriffe abfragen: Indikation, Risiko, Entscheidungen und Nachsorge. Wenn Sie diese Analyse vierteljährlich durchführen, bleibt Ihr Programm zur Verbesserung der Dokumentationsqualität an realen Ergebnissen statt an Annahmen ausgerichtet.

Patientenorientierte Dokumentation: Schreiben für offene Notizen und den Cures Act

Seit dem 5. April 2021 schreibt die Regelung zur Informationsblockade des Bundesgesetzes 21st Century Cures Act vor, dass acht Kategorien klinischer Notizen, die in einem EHR erstellt wurden, Patienten unverzüglich über ein sicheres Online-Portal zur Verfügung gestellt werden müssen. Dies verändert, wie Sie schreiben – und nicht nur, was Sie schreiben.

Was das Gesetz vorschreibt

Die Regelung schreibt vor, dass Patienten auf Anfrage schnellen, kostenlosen und vollständigen elektronischen Zugriff auf Testergebnisse, Medikamentenlisten, Überweisungsinformationen und klinische Notizen haben. Das Blockieren oder Verzögern des Zugriffs – sofern keine bestimmte Ausnahme gilt – zieht erhebliche Strafen nach sich. Wenn das OIG feststellt, dass Einzelpersonen oder Organisationen Informationen blockiert haben, kann eine Strafe von bis zu $1 Million pro Verstoß verhängt werden.

Wie Sie Notizen schreiben, die Patienten tatsächlich lesen

Die Dokumentation muss nun für zwei Zielgruppen funktionieren: Kostenträger und Patienten. Das erfordert eine Veränderung von Ton und Verständlichkeit. Wenden Sie die folgenden Vorgehensweisen an:

• Verwenden Sie eine klare Sprache: Vermeiden Sie nach Möglichkeit Fachjargon. Wenn ein klinischer Fachbegriff erforderlich ist, erklären Sie ihn kurz.
• Dokumentieren Sie Fakten, keine Meinungen: Dokumentieren Sie Fakten, keine persönlichen Meinungen, und achten Sie darauf, spezifisch zu sein und vollständige Beschreibungen zu liefern. Subjektive Charakterisierungen des Verhaltens oder der Stimmung eines Patienten können das Vertrauen und die klinische Beziehung beeinträchtigen.
• Verwenden Sie bei Bedarf wörtliche Zitate: Dokumentieren Sie wörtliche Zitate, anstatt zu versuchen, sie sinngemäß wiederzugeben, und verwenden Sie eine klare, prägnante Sprache ohne Ausschmückungen.
• Gehen Sie sensibel mit vertraulichen Informationen um: Abgesehen von Notizen zum psychotherapeutischen Prozess sind alle in ein EMR eingegebenen Informationen in der Regel im Rahmen rechtlicher Maßnahmen einsehbar und können angefordert werden – einschließlich Einträgen, die für Patientenportale gesperrt oder als vertraulich gekennzeichnet sind. Wenn Sie nicht möchten, dass jemand Informationen in der Patientenakte liest, geben Sie sie nicht ein.
• Nutzen Sie Transparenz als Instrument der Versorgung: Das Teilen von Notizen ist eine gute Möglichkeit, Patienten einzubeziehen und Versorgungspläne oder Verhaltensweisen hervorzuheben, die möglicherweise angepasst werden müssen, um die Gesundheit des Patienten zu verbessern.

Eine sorgfältige EMR-Dokumentation schafft die Grundlage für alles Weitere

Wenn eine korrekte Dokumentation dazu beiträgt, dass Ihre klinischen Abläufe und Abrechnungsprozesse reibungslos funktionieren, zeigt Ihnen das Verständnis der Vorteile elektronischer Gesundheitsakten, warum das zugrunde liegende System, in dem Sie dokumentieren, ebenso wichtig ist wie die Art und Weise, wie Sie dokumentieren.